13.第 13 章
1.消毒方法：高压蒸汽灭菌法，化学气体灭菌，煮沸法，药液浸泡法，干热灭菌法，电离辐射法。
2.病人手术区准备的注意事项：①涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术,或为□□区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴□□处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处;②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域，如切口有延长的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。
3.成人□□量及分布，男性60%，女性50% 细胞内液（男性40% 女性35%）细胞外液20%
4.细胞外液最主要的阳离子Na，主要阴离子CL HCO3和蛋白质
5.细胞内液主要阳离子 K、Mg,主要阴离子Hpo4和蛋白质
6.正常血浆渗透压 290-310mmol/L
缺水类型丢失成分典型病症临床表现实验室检查
等渗性等比Na 水肠瘘舌干不渴血浓缩血Na正常
低渗性Na大于水慢性肠梗阻神志差不渴血Na下降
高渗性水大于Na食管癌梗阻有口渴血Na上升
等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生，此时水和Na成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。
[治疗]可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，需从静脉快速滴注上述溶液约3000ml(按体重60kg计算)，以恢复其血容量。注意所输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症。另外，静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的1/2 ~2/3，即1500 ~ 200ml，,以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量2000ml和氯化钠4. 5g。
低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
[治疗]血钠正常值-测得值】*体重*0.6（女性为0.5）
高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，性心功能不全但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。
[治疗]高渗性缺水可分为三度：轻度缺水者除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2% -4%。中度缺水者有极度口渴。有乏力尿少和尿比重增移，唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的4% -6%。重度缺水者除以上症状外，出现狂躁，幻觉，谵妄昏迷。缺水量超过体重的6%。
7.低钾血症：血钾浓度低于3.5mmo/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有:①长期进食不足;②应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素(醛固酮)过多使肾排出钾过多;③补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足;④呕吐持续胃肠减压肠道等，钾从肾外途径丧失;⑤钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者。
[治疗]补钾量可参考血钾浓度降低程度,每天补钾40~80mmol不等。以每克□□相等于13.4mmol钾计算，约每天补□□3~6g。少数低钾血症病人，上述补钾量往往无法纠正低钾血症，需要增加补充的钾量，每天可能高达mol。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每开输液中含钾量不宜和甲状旁腺功能引超过40mmol(相当于□□3g) ,溶液应缓慢滴注输人钾量应控制在20mmo/h以下。临床上常用的钾制剂是10% KCL
8.代谢性酸中毒是临床上最常见类型的酸碱平衡失调。由于酸性物质的积聚或产生过多,或HCO3丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。
9.代谢性碱中毒体内H丢失或HCO3增多可引起代谢性碱中毒
10.呼吸性酸中毒指肺泡通气及换气功能减弱,不能充分排出体内生成的CO2,以致血液PaCO2增高,引起高碳酸血症
11.呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度,体内生成的CO2排出过多,以致血PaCO2降低,最终引起低碳酸血症,血pH上升
12.休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质,产生炎症介质是休克的特征,因此恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用,重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。休克的病理生理变化,是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征MODs)或多器官衰竭MOF)发展的连续过程。
【分类】休克的分类方法很多,但尚无一致意见。本章将休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划入低血容量性休克,而低血容量性和感染性休克在外科最常见
【病理生理】有效循环血容量锐减及组织灌注不足,以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。
1.微循环的变化：1.微循环收缩期 2.微循环扩张期 3.微循环衰竭期
2.代谢改变：1.无氧代谢引起代酸 2.能量代谢障碍
3.炎症介质释放和缺血再灌注损伤
4.内脏器官继发性损害
休克的检测：精神状态 皮肤温度、色泽血压 脉率尿量
13.中心静脉压(CVP)中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化,可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为
14.肺毛细血管楔压(PCWP)可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。
15.麻醉前用药
16.椎管内麻醉的类型：椎管内有两个可用于麻醉的腔隙,即蛛网膜下隙和硬脊膜外间隙。根据局麻药注入的腔隙不同,分为蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻),硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞，统称椎管内麻醉。
17.心肺复苏(CPR)是指针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施,以人工呼吸替代病人的自主呼吸,以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。ABC是指开放气道(A)人工呼吸(B)胸外按压(C)，顺序为CBA
18.急性肾损伤的诊断：AKI诊断标准为:①48小时内血肌酐升高≥(≥26.5molL);或②血肌酐水平达到基线水平(已知或推测的7天前水平)的1.5倍;或③尿量持续6h少于·h)。并对 RIFLE分期提出修改(表共识规定了诊断AKI的时间窗(48小时),强调了血肌酐的动态变化,为临床上AKI的早期干预提供了可能性。
病因分类肾前性肾性 肾后性
临床表现少尿期或者无尿期 多尿期恢复期
19.术前准备心理准备生理准备（1.为手术后变化的适应性2.锻炼输血和补液3.预防感染4.胃肠道准备5.其他)
20.下列情况需要预防性应用抗生素①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;②胃肠道手术;③操作时间长、创伤大的手术;④开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创的间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者;⑤癌肿手术;⑥涉及大血管的手术;⑦需要植入人工制品的手术;③脏器移植术。预防性抗生素的给药方法:应在术前0.5-2小时或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
21.术后处理疼痛呃逆 P103
22.胃蠕动恢复慢右半结肠需要48h 左半结肠72h 确保鼻胃管畅通留置2-3天
23.术后活动的作用：增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合
24.拆线一般头面颈部在术后4~5日拆线,下腹部、会□□在术后6~7日拆线,胸部、上腹部、背部、臀部手术7~9日拆线，四肢手术10~12日拆线(近关节处可适当延长) ,减张缝线14日拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟1~2日拆线。
23.术后呼吸系统并发症
1.肺膨胀不全上腹部手术的病人，多数病人都能自愈。预防和治疗:叩击胸背部，鼓励咳嗽和深呼吸,经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病病人，雾化吸人支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。
2.术后肺炎 易惠因素有肺膨胀不全,异物吸人和大量的分泌物。腹腔感染需要长期辅助呼吸者,酿成术后肺炎的危险性最高。气管插管损害黏膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。在术后死亡的病人中,约一半直接或间接与术后肺炎有关,50%以上的术后肺炎,系革兰阴性杆菌引起。
3.肺栓塞：是由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞空气栓塞肿瘤栓塞和细菌栓塞。肺栓塞的易患因素较多，例如年齡(50岁以上)、下肢深静脉血栓形成创伤软组织损伤、烧伤心肺疾病肥胖、某些血液病糖尿病等。临床表现为:突发性呼吸困难胸痛咯血、晕厥;不明原因的急性右心衰竭或休克、血氧饱和度下降肺动脉瓣区收缩期杂音P亢进等。肺栓塞的治疗主要包括:①般处理:重症监护、绝对卧床适当应用镇静、止痛药物缓解病人的焦虑和惊恐症状。②呼吸支持:吸氧、气管插管机械通气。③循环支持。④溶栓、抗凝治疗等。其预后与呼吸功能不全的严重程度相关。
24.颅内压增高的临床表现：头痛呕吐视神经□□水肿意识障碍及生命体征变化其他症状
25.颅内血肿按症状出现时间分为急性血肿(3日内)、亚急性血肿(3日以后到3周内)和慢性血肿(超过3周)。按部位则分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。
26.颅内血肿分类时间鉴别 P205
27.甲亢外科治疗：一般准备术前准备药物准备手术并发症（看大标题） P241
28.肋骨骨折定义 P263
29.气胸分类（重点掌握）临床表现定义治疗P264
30.肺癌病理：把起源肺段支气管开口以近,位置靠近肺门的肺癌称为中心型肺癌;起源于肺段支气管开口以远,位于肺周围
部分的肺癌称为周围型肺癌。
31.肺癌临床表现 P283
32.食管癌分段标准分型 临床表现P290-P292
33.腹外疝 体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进人另一部位，称为疝。疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层,经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。腹内疝是由脏器或组织进人腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。
34.腹外疝病因临床类型 P321
35.腹股沟管的解剖直疝三角 P324
36.斜疝 直疝的鉴别 P326表格
37.腹部损伤辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 P334
38.严密观察的内容 P335
39.继发性、原发性腹膜炎名词解释 P344
40.消化性溃疡的定义病理发病机制 P355
41.消化性溃疡的术后并发症 P359-360
42.胃癌大体类型 P361
43.肠梗阻分类症状 P373-374
44.粘连性肠梗阻病因病理 P377
45.急性阑尾炎病理分型 P386
46.急性阑尾炎和阑尾切除术后并发症 P391
47.肝外胆管结石病因病理临床表现 P455 手术治疗方法 P457
48.急性梗阻性化脓性胆管炎定义病因病理临床表现 P461
49.泌尿男性生殖系统外科疾病的主要症状疼痛下尿路症状尿液改变性功能障碍 P525-528
50.良性前列腺增生病因病理临床表现治疗 P570-573
51.上尿路结石临床表现 P575
52.体外冲击波碎石 P577
53.下尿路结石定义临床表现 P579
54.肾细胞癌临床表现血尿疼痛肿块副瘤综合征 转移症状
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